Главному врачу
ГБУЗ СК «КДКБ»
А.А.Пучкову
от ________________________________
(Ф.И.О.жертвователя)
Адрес:
Паспорт: серия____________
№______________
Выдан «___» ______________ года
Кем________________________________
Заявление.
Я,_________________________________
(Ф.И.О.жертвователя)
прошу Вас принять денежные средства в качестве пожертвования, переданные мною по собственному желанию, на развитие учреждения в сумме _______________________
«___»_______________ 20___г.
__________________________
(подпись) (расшифровка подписи)

