Главному врачу
ГБУЗ СК «КДКБ»
И.Н.Анисимову
от ________________________________
(Ф.И.О.жертвователя)

Адрес:
Паспорт: серия____________
№______________
Выдан «___» ______________ года
Кем________________________________

Заявление.

Я,_________________________________
(Ф.И.О.жертвователя)

прошу Вас принять денежные средства в качестве пожертвования, переданные мною по собственному желанию, на развитие учреждения в сумме
_______________________

«___»_______________ 20___г.
_______________________
(подпись) (расшифровка подписи)